Posvítit si na skutečný stav českého porodnictví

Rozhovor s biostatističkou Markétou Pavlíkovou

Na stránkách www.biostatisticka.cz píšete o problematických postupech v českém porodnictví. Jak dlouho se výzkumům v porodnictví věnujete?

Profesně se zabývám analýzou dat z velmi různých oblastí medicíny, od genetiky po fyzioterapii. S každou zakázkou se ale snažím proniknout hlouběji do biologických zákonitostí, které jsou s danými daty spjaté. Jen tak pak mohu ve spolupráci s výzkumníky navrhnout smysluplné a funkční modely a třeba i další možnosti vztahů, které je zprvu nenapadly. Tak jsem se potkala profesně v roce 2006 s oblastí porodnictví. O témata s ním spjatá jsem se ale začala zajímat už o dva roky dříve, s mým prvním těhotenstvím. Jako nastávající matka jsem si zjišťovala způsoby nabízené péče a jako vědkyni mě velmi zajímalo, jak je tato péče odůvodněná. Intenzivněji jsem se pak realitou českého a zahraničního porodnictví a výzkumy v nich začala zabývat v roce 2008.

Jak si vysvětlujete, že je v ČR poskytována tak velmi rozdílná péče na různých pracovištích, jak ukázala vaše zářijová analýza pro Platformu zdravotních pojištěnců?*

Ta variabilita v poskytované péči je v ČR skutečně obrovská. Ukázalo se, že i tak jednoduchý ukazatel, jako je míra císařských řezů, se mezi zařízeními pohybuje mezi 10 % a 40 % ze všech porodů, a není to dáno čistě specializací nemocnice na rizikové případy. Pro zajímavost, stejný parametr má mezi nemocnicemi ve Švédsku rozptyl 8–23 %. Podobně jsou na tom i podíly nástřihů hráze – v ČR jsou nemocnice, kde provedli nástřih u 10 % vaginálních porodů, i takové, kde nástřih proběhl u 80 % vaginálních porodů (ve Švédsku mezi 3 až 17 %). Takové rozdíly nelze vysvětlit pouhou koncentrací komplikovanějších těhotenství, velikostí pracoviště ani nějakou náhodou, zejména když pozorujeme, že se hodnoty meziročně příliš nemění.

Největší roli zde podle mě hraje něco, co bych mohla nazvat „duchem zařízení“, tradicí, která se předává tak, jak starší zdravotníci učí svoji rutinní, zaběhanou praxi mladší. Hezky je to vidět na regionálních rozdílech – všechny nemocnice Jihomoravského kraje mají míru císařských řezů hluboko pod celostátním průměrem, včetně největšího českého perinatologického centra (FN Brno), více využívají možností operativního ukončení vaginálního porodu (kleště, VEX), jsou ochotnější k vaginálním porodům v poloze koncem pánevním nebo dvojčat.

Druhým významným činitelem, který ovlivňuje typ poskytované péče, je osobnost primáře a tím i týmu, který okolo sebe utvoří. Takto svého času vznikla porodnice orientovaná na přirozené vedení porodu ve Vrchlabí (svého času jediná s mírou epiziotomií pod 5 % a císařských řezů pod 10 %), takto se nyní profiluje Vyškov a takovou cestu nastupují i některá další, zejména menší zařízení. Funguje i opačný směr – je například velmi výmluvně pozorovatelný na prudkých změnách výsledků péče ve Vrchlabí po roce 2011.

* analýza je zveřejněná na www.biostatisticka.cz, část z ní vyšla v Medical Tribune 25. září 2015

Sama máte čtyři děti, takže máte i bohaté osobní zkušenosti s českým porodnictvím.  Jak byste je shrnula?

Můj základní pocit z českého porodnictví je ten, že v něm je spousta velmi schopných lidí, kteří vedle odborné stránky své práce umí i vyhovět přáním ženy, ale mají strach to udělat. Mají strach vybočit z rutiny, protože je pro ně komfortní. A proto se velmi snaží, aby se jim ženy vlily do těch správných škatulek, se kterými umí pracovat. Zažila jsem to opakovaně osobně, jako klientka i jako doprovod u porodu kamarádky, a stejný pocit jsem si odnesla z nesčetných profesních debat se zdravotníky.

Jak si to vysvětlujete? Jaké vidíte důvody?

Prvním důvodem je zvyk, bezpečí tvořené mnohokrát opakovaným, bezpečně známým sledem událostí. Nastřihnu hráz, udělám tyto stehy. Když střihnu pokaždé stejně, budu i stejně šít. Když hráz nenastřihnu, musím vymýšlet jiná řešení (například jak hráz ochránit změnou polohy, teplým obkladem apod.), čímž vybočím ze známého prostoru a čelím nové situaci, nejistotě, bojím se, že udělám chybu.

Stejně bezpečné zázemí poskytují odborná doporučení, která fungují tak, že v každém okamžiku kategorizují situaci. Nastane-li stav A, udělej činnost B. Nenastal-li stav A, udělej činnost C.  Každá žena je v každém okamžiku přiřazena do konkrétní škatulky stavu. A na každý ten stav je zase dán postup, co by se mělo dělat. Formálně je to celé správně. Je správně, že je na každý stav nějaký ucelený postup, který vede ke statisticky dobrému cíli. Problém nastává ve chvíli, kdy se ten systém aplikuje rutinně. Nejenže se nezváží různé varianty, které mohou vést ke stejně dobrému cíli, ale zejména se přestane brát v úvahu, že žena-klientka není objekt, na kterém je péče vykonávána, ale ten, kdo o ní má s pomocí zdravotníka rozhodovat. Za každou ženou je její individuální příběh, její potřeby, které ten pěkný diagram přirozeně narušují. A zdravotník buď v rámci svého pocitu bezpečí přiměje ženu na úkor jejího pocitu zapadnout do škatulky, nebo najde odvahu vystoupit ze své komfortní zóny a vytvořit nový, nerutinní plán péče, který bude na ty potřeby ženy reagovat.

Můžete uvést nějaký konkrétní příklad?

Moje nejčerstvější zkušenost je stará asi rok, kdy jsem doprovázela do porodnice kamarádku, která z velmi osobních důvodů potřebovala vyjít z té škatulky. Její situace měla jedno standardní řešení, které nemohla z osobních důvodů přijmout. Bylo velmi zajímavé pozorovat, jak na to systém reagoval – mírný nátlak, přesvědčování k běžné cestě, odmítnutí kompromisního řešení navrženého klientkou –, bylo snazší nechat ji podepsat reverz než přemýšlet nad nestandardní variantou úkonu. Po podepsání reverzu pak péče pokračovala dál, vypadala jinak než ta obvyklá, ale bylo zřejmé, že si s tou situací umí naprosto bez problémů poradit, nebylo s tím ani víc práce ani papírování, naopak, byl to postup ve výsledku šetrnější k matce i dítěti. Přesto ji tuto možnost nikdo na počátku nenabídl, nebylo jí dáno na výběr, nedozvěděla se, jaké jsou výhody a nevýhody obou postupů. Kdyby neměla ten osobní důvod, nikdo by tu druhou cestu nezmínil, protože „není standardní“.

Co je v českém porodnictví potřeba nejvíce změnit? A jaké cesty ke změně vidíte?

Myslím si, že nejvíce je potřeba změnit optiku, pohled na těhotnou a rodící ženu. V současnosti dostává prakticky každá těhotná vysoce specializovanou péči, jaká by příslušela rizikovým případům. Takovéto myšlení pak vede k tomu, že například zbytečně vysoké množství žen končí těhotenství operací. Dle mého názoru potřebujeme přenést pohled od „číhajících katastrof“ na těhotenství a porod jako fyziologický, do života ženy a společnosti integrovaný proces a na ženu samotnou. Zkušenosti i výzkumy totiž ukazují, že má-li žena nad svým těhotenstvím a porodem kontrolu, cítí se bezpečně a její potřeby jsou respektovány, má i porod samotný bezpečnější, hladší průběh, je potřeba daleko méně zásahů a zdravotní výsledky matky i dětí jsou lepší – nehledě na důsledky psychologické a sociální.

Co se týče cesty, jak toho dosáhnout: současnému modelu péče, který je spíše medikalizovaný, založený na intervencích, by prospěla zdravá konkurence v podobě modelu kontinuální péče poskytované samostatnými, svébytnými a sebevědomými porodními asistentkami.

Vůbec nevidím problém v tom, že by to byl systém paralelní, což je v diskusích někdy kritizováno. Když se podíváme na péči o duševní zdraví, tak tady už dobře funguje paralelně péče jak psychiatrů, tak klinických psychologů, která je prostupná oběma směry. Dvojitá péče neznamená, že bude dvakrát tak drahá, probíhá totiž po trochu jiných liniích. Ženy, které o péči porodní asistentky, založenou na osobním vztahu po celou dobu těhotenství, porodu i šestinedělí, stojí, by si ji mohly dopřát a mohly by si např. vzít svoji porodní asistentku do vybrané porodnice. A zároveň by ženám, které si přejí nebo potřebují lékařskou péči, zůstala lékařská péče dostupná. Zahraniční zkušenosti a studie ukazují, že právě existence paralelní kontinuální péče porodní asistentky pro zdravé ženy jednak umožnuje lepší soustředění lékařů na složitější těhotenství a jednak ovlivňuje myšlení lékařských kolegů těchto porodních asistentek směrem k více respektující a méně invazivní péči.

Často se setkávám s argumentem, že je krokem zpět dát perinatální péči do rukou porodních asistentek, když máme vysoce rozvinutý lékařský obor gynekologie a porodnictví…

Krokem zpět by to bylo ve chvíli, kdybychom na hodinkách přetočili čas o šedesát let a vrátili se do padesátých let, s tehdejší úrovní zdraví, hygieny, techniky i vzdělání. Přestože u nás v té době nastal soumrak samostatné porodní asistence, neznamená to, že obor ustrnul v čase a vyvíjela se pouze gynekologie-porodnictví! Moderní porodní asistence je vysokoškolským oborem, v Dánsku, ve Švédsku, Velké Británii a v dalších zemích jsou porodní asistentky respektovanými profesorkami, členkami zdravotních výborů, podílejí se na tvorbě doporučení v péči. V Dánsku patří mezi deset nejrespektovanějších povolání. Je to obor, který si bere to dobré z medicíny i ze své historie – spojuje poznatky založené na vědeckých důkazech, dostupnou techniku i znalost léků s osobním vztahem s těhotnou a s prací v komunitě. Nebrání se použití technologií, ale udržuje znalosti a zkušenosti, které se v okouzlení technikou a operativními řešeními z porodnické praxe vytrácejí – rozpoznání růstu dítěte pohmatem přes břicho, usnadňující manévry a polohy při složitějších situacích a také podpora autonomie a jedinečnosti rodící ženy.

Mezinárodní porovnání ukazují, že ze zdravotního hlediska umí být systémy péče v mateřství založené převážně na medicínském pohledu jako v ČR a založené na práci porodních asistentek jako ve Švédsku nebo v Dánsku stejně dobré. Anebo i stejně špatné, protože ve finále ovlivňuje zdraví dětí a jejich matek socioekonomický status více, než bychom očekávali.

Jste členkou pracovní skupiny k porodnictví při Úřadu vlády. Může s nějakými kroky pomoci i tato pracovní skupina?  

Ta pracovní skupina je velmi různorodá, jsme tam zástupci a zástupkyně různých organizací profesních, politických, státních. Každý tam má svoje zájmy, které je velmi obtížné slaďovat.

Moje role, tak jak ji vidím já, je role podpůrná. Spolu s dalšími v datovém týmu dodávám informace pro jednání skupiny a pro hledání doporučení, jak nastavit funkční a optimální způsob péče.

Úplně konkrétně pomůže pracovní skupina tak, že vypracuje doporučení k legislativním změnám v českém právním systému. V současné době lze velmi snadno identifikovat ta místa, kde český právní systém blokuje práci porodních asistentek. Ta místa jsou právně velmi sporná, neboť jde o vyhlášky, kde jsou nastaveny konkrétní meze, které fakticky porodním asistentkám zamezují poskytovat péči v plné šíři jejich kompetencí. Nastavení těchto podmínek by správně mělo být podloženo daty nebo expertízami, proč jsou nastaveny zrovna takto.* Ministerstvo zdravotnictví ta data ale nemá,  nemá žádné odborné odůvodnění, proč brání porodním asistentkám v jejich práci.

Byla bych velmi ráda, kdyby kromě těchto praktických záležitostí pracovní skupina vytvořila koncepční prostor pro změnu paradigmatu. Mohla by ukázat, že česká péče v mateřství má vůli být více orientována na ženu a dítě a na vznikající rodinu jako na neodlučitelnou jednotku, a to s ohledem na všechny jejich potřeby zdravotní, psychické i sociální.

V tuto chvíli ale jednání ještě probíhají. Uvidíme, jak se vše vyvine.

*Například pokud je nastaven limit 15 minut, musí být někde doloženo, proč je to právě pod 15 minut lepší a nad 15 minut horší.

Děkuji za rozhovor

Míla Kramná

 ___________________________________________________________________________________________

Co je to ta biostatistika?

Biostatistika je svébytný podobor matematické statistiky, který se zabývá výzkumem, sběrem a vyhodnocováním dat biologického a medicínského charakteru.